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細菌內(nèi)毒素定量檢測

 

醫(yī)院臨床應(yīng)用與檢測的意義

 

 

匯 編 于 2007 年 12月

內(nèi)毒素定量檢測推廣小組

內(nèi)毒素學(xué)術(shù)研究會

 

  

目 錄

 

第一部分

細菌內(nèi)毒素定量檢測法應(yīng)用與發(fā)展……………………………………3

血液中細菌內(nèi)毒素微量測定與臨床意義…………………………………………4

 

內(nèi)毒素血癥……………………………………………………………………………………5

腸源性內(nèi)毒素血癥………………………………………………………………………………6

燒傷內(nèi)毒素血癥……………………………………………………………………………………6

內(nèi)毒素血癥 — 發(fā)燒病人敗血癥的早期預(yù)測…………………………………………7

重型肝炎內(nèi)毒素血癥的處理…………………………………………………………………8

第三部分

“菌毒并治”新概念……………………………………………………………………………11

抗生素治療革蘭氏陰性細菌感染誘導(dǎo)內(nèi)毒素釋放的臨床研究………………………………12

抗生素介導(dǎo)的內(nèi)毒素釋放………………………………………………………………………13

論內(nèi)毒素血癥的治療對策………………………………………………………………………14

內(nèi)毒素血癥臨床治療方法………………………………………………………………………16

淺談血漿內(nèi)毒素測定的臨床意義……………………………………………………………18

正常人體內(nèi)毒素含量范圍為0-0.1EU/ml23…………………………………………

檢測出內(nèi)毒素的單位用EU表示…………………………………………23

細菌內(nèi)毒素定量檢測系統(tǒng)介紹…………………………………………24

BET-24A細菌內(nèi)毒素分析儀性能指標(biāo)和技術(shù)參數(shù)…………………………………………25

我國5000家醫(yī)院將臨床推廣定量法檢測細菌內(nèi)毒素……………………………………26

關(guān)于血液透析液的內(nèi)毒素檢測……………………………………………………………27

附則…………………………………………………………………………………………28

 

  

近10年，人們對疾病病因、病理的認(rèn)識不斷深化，發(fā)現(xiàn)了許多疾病與內(nèi)毒素的關(guān)系。由于很小劑量的內(nèi)毒素即能引起極廣泛的生物作用及病理作用，因而加強內(nèi)毒素的檢測研究便成為臨床、公衛(wèi)及藥檢等領(lǐng)域的重要課題。

　　細菌內(nèi)毒素檢查法又稱鱟試驗法，它是1964年由美國學(xué)者Levih和Bang發(fā)現(xiàn)，并在1968年正式建立的一種定性或定量檢測微量細菌內(nèi)毒素的分析方法。該法具有靈敏度高、特異性強和操作簡便快捷的特點，不僅在藥學(xué)，而且在微生物學(xué)及臨床檢驗等領(lǐng)域應(yīng)用較為廣泛。1973年，美國食品藥品管理局承認(rèn)鱟制劑是一種生物制劑。1980年，美國藥典首先收載此法，其后英、德、意、日等國相繼收載了這一檢查方法。1983年我國衛(wèi)生部授權(quán)中國藥品生物制品檢定所組織全國范圍的大輸液及放射性藥品鱟試驗檢查方法。1995年，中國藥典收載了修訂后的細菌內(nèi)毒素檢查法，并取消了原熱原檢查。2003年，對細菌內(nèi)毒素定量檢測開始在我國臨床全面開展應(yīng)用。

　　鱟試驗法可廣泛用于革蘭氏陰性菌感染的快速診斷，可對患者的血液、尿液及腦脊液進行直接檢查，有助臨床醫(yī)生及時發(fā)現(xiàn)內(nèi)毒素疾病，以迅速采取果斷的治療。在公共衛(wèi)生方面，鱟試驗法可對水源、食物、飲料等進行內(nèi)毒素測定，以便將其控制在規(guī)定水平以下，預(yù)防疾病，保障人民健康。用此法檢測藥品和生物制品等開展較早，如美國收載檢測品種已上升為600多個。而且，國外用此法檢測醫(yī)療用具中內(nèi)毒素污染含量的研究進行的比較深入。

　　據(jù)有關(guān)資料，正常人血中內(nèi)毒素濃度為：＜0.1EU／ml，超過此值即可診斷為內(nèi)毒素血癥。

　　許多研究表明，內(nèi)毒素與多種疾病密切相關(guān)，內(nèi)毒素血癥多隨病情惡化而加重，隨病情緩解而減輕。因此，內(nèi)毒素可以作為一個衡量病情和判斷預(yù)后的參考指標(biāo)。也可用于臨床治療及判定療效或篩選恰當(dāng)藥物的指標(biāo)之一。

  

  

內(nèi)毒素血癥是由于血中細菌或病灶內(nèi)細菌釋放出大量內(nèi)毒素至血液，或輸入大量內(nèi)毒素污染的液體而引起。內(nèi)毒素血癥分為內(nèi)源性和外源性兩大類。
（1） 內(nèi)毒素血癥發(fā)生的原因。
　　在嚴(yán)重創(chuàng)傷、感染等應(yīng)激狀態(tài)下可出現(xiàn)：
　　全身網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)功能障礙，免疫機能下降，腸道吸收的內(nèi)毒素過多而超過機體清除能力；
　　胃腸道粘膜缺血、壞死、屏障破壞，大量內(nèi)毒素釋放入血；
　　腸道吸收的內(nèi)毒素因肝功能障礙由側(cè)枝循環(huán)直接入體循環(huán)；
　　某些組織、器官的感染引起外源性內(nèi)毒素入血。
（2）內(nèi)毒素血癥的臨床癥狀
　　內(nèi)毒素血癥臨床癥狀主要決定于宿主對內(nèi)毒素的抵抗力。癥狀和體征有：發(fā)熱，白細胞數(shù)變化，出血傾向，心力衰竭、腎功能減退、肝臟損傷、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，以及休克等。內(nèi)毒素可引起組胺、5-羥色胺、前列腺素、激肽等的釋放，導(dǎo)致微循環(huán)擴張，靜脈回流血量減少，血壓下降，組織灌流不足，缺氧及酸中毒等。
（3）內(nèi)毒素血癥的后果
　　內(nèi)毒素血癥可以出現(xiàn)在多系統(tǒng)的多種疾病中，通常導(dǎo)致致死性感染性休克、多器官功能衰竭、彌漫性血管內(nèi)凝血等，病死率極高。
　　內(nèi)毒素血癥可引起一系列病理生理改變：①發(fā)熱反應(yīng)：內(nèi)毒素直接作用于下丘腦體溫調(diào)節(jié)中樞，或作用于白細胞使之釋放內(nèi)原性致熱原；②促使血管活性物質(zhì)如緩激肽、組胺、5-羥色胺、血管緊張素等釋放，使血壓下降，導(dǎo)致微循環(huán)障礙；③引起白細胞和血小板減少，激活凝血、纖溶系統(tǒng)，產(chǎn)生出血傾向；彌漫性血管內(nèi)凝血；④經(jīng)C3旁路或經(jīng)典途徑激活補體；⑤直接或間接損害肝臟，引起糖代謝紊亂及酶學(xué)、蛋白代謝的改變；⑥激活白三烯、前列腺素、巨噬細胞、單核細胞及內(nèi)皮細胞活性。
（4）各類疾病內(nèi)毒素血癥的發(fā)生率
　　急性肝炎37-64%；爆發(fā)性肝炎58-100%；丙肝61.54%；膽石癥伴急性梗阻性化膿性感染85%；燒傷85%；敗血癥70%；多器官功能衰竭100%；急性胰腺炎90%；皮膚軟組織感染70-81.1%；腹腔感染72-84%；尿路感染70-80%（腎炎）、癌癥70%；肺炎100%；上感100%。
（5）內(nèi)毒素血癥的治療
　　內(nèi)毒素血癥的治療原則多主張：①減少內(nèi)毒素的產(chǎn)生和吸收；②改善內(nèi)毒素引起的微循環(huán)障礙。
　 

　　許多非革蘭氏陰性菌感染的重癥病人及處于應(yīng)激狀態(tài)的患者，絕大部分出現(xiàn)內(nèi)毒素血癥，血漿中內(nèi)毒素血癥主要來源于腸道內(nèi)毒素的吸收，因此腸源性內(nèi)毒素血癥是病人死亡的主要原因。
腸源性內(nèi)毒素血癥的發(fā)病機制與如下幾方面有關(guān)：
（1）腸道內(nèi)毒素生成和攝取增多（腸道微生物移位）
　　機體免疫功能受損和腸粘膜免疫屏障的破壞，內(nèi)毒素移位，進入血循環(huán)；
腸粘膜屏障功能障礙，粘膜缺血、萎縮、破損、脫落均可造成內(nèi)毒素移位，發(fā)生腸源性內(nèi)毒素血癥；
腸道微生態(tài)環(huán)境破壞，廣譜抗生素的長期應(yīng)用減少了對抗生素敏感的厭氧菌的數(shù)量，導(dǎo)致革蘭氏陰性菌大量繁殖，突破粘膜屏障而移位進入血循環(huán)。
（2）肝臟對內(nèi)毒素的清除功能減退，大量內(nèi)毒素在肝臟未經(jīng)解毒溢入體循環(huán)。
（3）門體系統(tǒng)功能障礙，出現(xiàn)門體分流，來自腸道的內(nèi)毒素繞過肝臟，未經(jīng)滅活解毒，涌入體循環(huán)，形成內(nèi)毒素血癥。
（4）淋巴液生成增加，腹腔淋巴管--胸導(dǎo)管是內(nèi)毒素進入體循環(huán)的重要替代途徑。
（5）外周血內(nèi)毒素滅活功能降低，各種原因造成的外周血滅活內(nèi)毒素能力下降，易發(fā)生腸源性內(nèi)毒素血癥。

 

 

 

 

 

 

 

 

 

肝病患者常存在內(nèi)毒素血癥，據(jù)統(tǒng)計其發(fā)生率依次為:重型肝炎64%～100%，失代償期肝硬化46.5%～75.9%，代償期肝硬化23.5%，急性病毒性肝炎36%。而且內(nèi)毒素血癥與肝損害?；橐蚬?，即內(nèi)毒素血癥出現(xiàn)后肝損害可進一步加重［1～3］ 。現(xiàn)對內(nèi)毒素血癥的發(fā)生、致病機制及其拮抗措施綜述如下，以期有助于提高重型肝炎的治愈率。

　　1 重型肝炎時內(nèi)毒素血癥的產(chǎn)生機制
    
　　1.1 腸道細菌易位 慢性肝病、肝硬化和重型肝炎時腸道中細菌及內(nèi)毒素（LPS）可穿過上皮屏障進入腸系膜淋巴結(jié)，進而入血液和遠處器官 ［2］ ，其機制可能是:（1）腸黏膜營養(yǎng)障礙、上皮細胞萎縮、脫落及潰瘍形成，以至損傷腸黏膜屏障;（2）宿主免疫尤其是腸道局部免疫功能下降，使得腸道細菌過度生長，導(dǎo)致細菌和內(nèi)毒素外溢;（3）大腸是體內(nèi)最大的細菌內(nèi)毒素儲存庫，當(dāng)糞塊和氣體在腸腔內(nèi)積聚時，會對腸壁產(chǎn)生一定的壓力，有利于細菌和內(nèi)毒素外溢。
   
　　1.2 腸道黏膜屏障損害 重型肝炎及肝硬化門脈高壓時，腸黏膜瘀血、水腫，腸壁通透性也增加，可能與LPS激活細胞內(nèi)黃嘌呤氧化酶有關(guān)。
   
　　1.3 腸道菌群失調(diào) 慢性肝病、重型肝炎或肝硬化時，腸道內(nèi)厭氧菌減少，大腸桿菌等明顯增多，小腸內(nèi)細菌過度生長，且肝損害越重（如Child Pugh C級患者）腸道菌群紊亂越明顯 ［1，2］ 。菌群紊亂的原因可能是:（1）營養(yǎng)不良，抵抗力低下，腸黏膜分泌減少，分泌型IgA產(chǎn)生不足;（2）長期應(yīng)用廣譜抗生素;（3）暴發(fā)型肝炎時過多應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療（4）胃腸道瘀血、腸腔內(nèi)膽鹽缺乏等都有利于有害菌生長。 ;

　　2 內(nèi)毒素?fù)p傷肝臟的機制
    
　　2.1 引起肝微循環(huán)障礙 肝臟有出血、壞死，肝竇內(nèi)可見微循環(huán)和紅細胞淤積。引起微循環(huán)障礙的機制是:（1）LPS激發(fā)了Shwartzman反應(yīng);（2）LPS損傷了肝竇內(nèi)皮細胞及肝內(nèi)微血管，并激活了內(nèi)凝系統(tǒng);（3）LPS通過刺激枯否細胞，釋放腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、血小板活化因子（PAF）、白三烯（LTS）及前凝血質(zhì)等，進一步損傷肝竇內(nèi)皮細胞及微血栓形成 ［4～7］ 。
   
　　2.2 細胞的毒性作用 曾有肝細胞培養(yǎng)實驗中發(fā)現(xiàn)LPS可引起肝細胞形態(tài)及功能的改變，如肝細胞變圓、黏附功能喪失、己糖攝取減少、細胞色素p450水平降低等且變化程度與LPS劑量呈正比。
   
　　2.3 對肝臟非實質(zhì)細胞及其介質(zhì)的作用 一般認(rèn)為，LPS對肝臟枯否細胞及肝竇內(nèi)皮細胞的作用在IPS所致肝細胞損害中較為重要。
   
　　2.3.1 對巨噬細胞的作用 肝內(nèi)巨噬細胞包括定居的枯否細胞及滲出的巨噬細胞?？莘窦毎须p重作用，一方面具有清除LPS的功能;另一方面又可被LPS激活，通過多種途徑，引起肝細胞損害［5～7］ 。（1）枯否細胞的解毒作用:有人觀察到在肝細胞、枯否細胞混合培養(yǎng)時加入LPS，可生成大量左旋精氨酸，在一氧化氮合酶（NOS）作用下產(chǎn)生NO，后者可下調(diào)線粒體呼吸，幫助細胞度過低氧血癥期，同時還能調(diào)節(jié)局部灌流，抑制低血流量下的血小板聚集，并與超氧化物結(jié)合，形成無毒代謝產(chǎn)物NO 3 ，避免細胞受氧自由基損害。重型肝炎及肝硬化時肝臟單核―吞噬細胞系統(tǒng)功能顯著降低，補充纖維連接蛋白則有助于增強該系統(tǒng)功能，從而降低病死率。（2）枯否細胞過度激活后的致病作用:受LPS刺激后，枯否細胞和巨噬細胞的吞噬、化學(xué)趨化、細胞毒及代謝等功能均明顯增強，并大量釋放TNF-α、IL-1、IL-6、LTS、PAF等細胞因子，這些因子均對肝臟有損害作用。最近還發(fā)現(xiàn)LPS可刺激枯否細胞及血管內(nèi)皮細胞產(chǎn)生PAF，PAF是加重肝損傷和導(dǎo)致門靜脈高壓的重要原因。
   
　　2.3.2 對肝竇內(nèi)皮細胞的作用 內(nèi)皮細胞受LPS和上述細胞因子刺激后，可產(chǎn)生超氧化物陰離子、IL-1、IL-6、PAF、纖維蛋白溶酶原活化因子，還釋放花生酸，加重微循環(huán)障礙。
    
　　3 腸源性內(nèi)毒素血癥的防治
    
　　目前對內(nèi)毒素血癥尚缺乏特效藥物，臨床上多采用下述措施。
   
　　3.1 抗生素的使用 （1）頭孢噻肟、頭孢唑肟、頭孢曲松、頭孢他定、安美汀、特治星:2g/12h，最短療程5天;（2）β內(nèi)酰胺過敏者可用喹諾酮類。

　　3.2 清潔腸道
   
　　3.2.1 有益菌活制劑與乳果糖 （1）有益菌活制劑:雙歧桿菌、乳酸桿菌、腸鏈球菌、優(yōu)細菌（Eu-tacteria）等均為有益菌，對維持腸道微生態(tài)平衡起重要作用;整腸生是一種需氧的地衣芽孢桿菌制成的微生態(tài)制劑，口服進入腸道后，通過消耗氧氣而降低腸道的氧化還原電位，制造厭氧的環(huán)境，促進雙歧桿菌、乳酸桿菌等厭氧菌的生長［7，8］ ，減少腸道毒素的吸收。（2）乳果糖:乳果糖是雙歧乳酸桿菌的增殖因子，能促進有益菌生長;乳果糖分解后產(chǎn)生的乳酸和醋酸可形成高滲狀態(tài)，增加腸蠕動，促使腐敗物及時排出，同時還降低腸道內(nèi)pH值，抑制致病菌生長，減少內(nèi)毒素產(chǎn)生，降低血氨水平。乳梨醇為第三代乳果糖制劑，起效快，療效、適應(yīng)證與乳果糖相仿。（3）二糖酶抑制劑:AO-128是鏈霉素菌屬的提取物，為二糖酶抑制劑，口服后可抑制腸道二糖酶，使腸道碳水化合物類降解減少，但臨床應(yīng)用經(jīng)驗尚少。

　　3.2.2 口服抗生素 抗生素在殺菌同時也會引起細菌內(nèi)毒素釋放，其引起內(nèi)毒素釋放的能力依次為β-內(nèi)酰胺類、喹諾酮類和氨基糖苷類 ［9］ ，臨床常用的藥物有:新霉素1～2g bid，口服、灌腸或經(jīng)胃管注入;慶大霉素4U bid，口服、灌腸或經(jīng)胃管注入;甲硝唑0.4g bid，口服、灌腸或經(jīng)胃管注入;氧氟沙星0.2g bid，口服、灌腸或經(jīng)胃管注入。
   
　　3.2.3 灌腸 50%硫酸鎂30～40ml口服或鼻飼，以清除腸內(nèi)蛋白質(zhì)或貯存血液;也可用米醋、乳果糖高位灌腸，使腸內(nèi)pH值控制在5～6以下，有利于NH 3 轉(zhuǎn)變?yōu)镹H 4 而排出體外。
   
　　3.3 增強機體對LPS的抵抗力
    3.3.1 免疫調(diào)節(jié)劑 胸腺素α 1 、黃芪多糖、香菇多糖、丙種球蛋白等都能增強機體的免疫功能與解毒功能，有利于遏制細菌感染，減少繼發(fā)感染和二重感染，也有利于內(nèi)毒素的清除。

轉(zhuǎn)貼t3.3.2 實施腸內(nèi)營養(yǎng) 長時間饑餓和胃腸外營養(yǎng)會使腸黏膜萎縮，削弱腸黏膜屏障;早期實施腸內(nèi)營養(yǎng)可提供腸道必需的營養(yǎng)，并刺激胰酶及胃腸激素的分泌，以維護腸黏膜的正常結(jié)構(gòu)及屏障功能。
    3.3.3 提供足夠的熱卡 敗血癥時常出現(xiàn)負(fù)氮平衡，需補充足夠的熱卡以減少組織蛋白的分解;另外，能量合劑、1，6-二磷酸果糖（FDP）等也能促進代謝、增強抵抗力。
    3.3.4 抗氧化劑 枯否細胞和肝竇內(nèi)皮細胞受LPS及炎性細胞因子刺激后，均可產(chǎn)生氧自由基，適量應(yīng)用抗氧化劑可減輕肝損傷。還原性谷胱甘肽（TAD）1.2g/d，加入5%GS250ml中靜滴;思美泰1.0g/d，加入5%GS250ml中靜滴。

3.3.5 殺菌/通透性增加蛋白（BPIP） 殺菌/通透性增加蛋白（bactericidal/permeability-increasing protein，BPIP）是從多形核粒細胞嗜天青顆粒中分離出的一種陽離子蛋白質(zhì)，分子量為55kD，對LPS有很高的親和性，具有選擇性抗G - 菌的活性，對G + 細菌、真菌或哺乳類細胞活性小或無。BPIP由兩種功能不同的結(jié)構(gòu)域組成:氨基端20kD的片段具有潛在的抗菌和抗病毒活性，羧基端則具有調(diào)理功能 ［10］ ?，F(xiàn)已有基因重組BPIP產(chǎn)品出售，其確切療效有待進一步驗證 ［11］ 。
　　3.4 血漿凈化技術(shù) 內(nèi)毒素屬高分子物質(zhì)，單純血液透析不能有效清除內(nèi)毒素;血漿置換則利用血漿蛋白特別是白蛋白與LPS親合性高的特性，可部分地清除患者血漿中的游離內(nèi)毒素，但其消耗巨大，療效也并不理想;近年來，采用吸附內(nèi)毒素和血漿凈化相結(jié)合技術(shù)，將多黏菌素B、活性碳或抗LTS抗體連接在血漿濾過柱微球表面，使患者血漿中的內(nèi)毒素在循環(huán)往復(fù)地通過濾過柱微球時被吸附或降解， 從而減輕內(nèi)毒癥血癥，但耗資昂貴，療效仍有待驗證 ［11］ 。

3.5 LPS及炎癥細胞因子單克隆抗體 Manthous等曾用LPS McAbHA-1A治療例無明確感染灶而出現(xiàn)低血壓休克的FHF患者，結(jié)果肝功能改善，病情好轉(zhuǎn)。但該血清有一定毒副作用，且只能使用1次，抗體效價不穩(wěn)定，使其應(yīng)用受到限制。TNF抗體及PAF拮抗劑等也正在研究之中。
    1第三部分

抗生素是治療感染性疾病的重要手段，但抗生素的應(yīng)用卻可導(dǎo)致內(nèi)毒素的釋放。體外研究發(fā)展，用有效抗生素處理的培養(yǎng)基中，在細菌計數(shù)降低的同時，伴有內(nèi)毒素水平的增高，有的甚至可達100多倍。雖說醫(yī)生在使用抗生素時對其副作用，如肝腎毒性、過敏反應(yīng)、聽力毒性等非常關(guān)注，且采取措施設(shè)法避免，但使用抗生素治療革蘭氏陰性菌感染所引發(fā)的內(nèi)毒素釋放問題卻少為人知，控制不力。

　　早在抗生素應(yīng)用初期，即有關(guān)于抗生素治療后細菌溶解致內(nèi)毒素升高的臨床報告。有專家證實，病人應(yīng)用某些抗生素后，細菌負(fù)荷量突然下降，但游離內(nèi)毒素明顯升高，這在病人存在原發(fā)性菌血癥時尤為顯著。荷蘭學(xué)者調(diào)查，在一個有不同遺傳背景的患者組中，抗生素可顯著誘導(dǎo)內(nèi)毒素釋放。Shen等人臨床發(fā)現(xiàn)，在10例革蘭氏陰性菌敗血癥患者中，有7例在抗生素治療后血中內(nèi)毒素明顯上升，其中2例死亡。值得注意的是，盡管死亡病例的菌血癥得到控制，但血中內(nèi)毒素則明顯升高。而未死亡者隨著菌血癥的控制，血中游離內(nèi)毒素水平相應(yīng)降低，這提示內(nèi)毒素與死亡密切相關(guān)。

　　大量研究證明，各種抗生素依其致內(nèi)毒素釋放能力的大小可分為高、中、低三群，其順序為B－內(nèi)酰胺類——喹諾酮類——氨基糖甙類，而多粘菌素B則低于所有品種。因此，我們在選擇抗生素時，即要注意有效的殺菌保證，也要兼顧減少內(nèi)毒素釋放，這樣才能有利于全身炎性反應(yīng)綜合征的控制和病情的轉(zhuǎn)歸。

　　抗生素誘發(fā)內(nèi)毒素釋放在臨床上有重要意義，也是臨床藥學(xué)和感染治療學(xué)中的熱門課題。一般抗生素只有抗菌作用，而無除內(nèi)毒素的能力，對已產(chǎn)生的內(nèi)毒素更是無能為力。實驗證實，應(yīng)用慶大霉素后，在細菌負(fù)荷下降的同時，內(nèi)毒素數(shù)量增加20～100倍。研究顯示，用抗生素治療后，在病人血中內(nèi)毒素各項高的同時，伴有血壓下降和乳酸升高，表明組織損傷加重。另外，在革蘭氏陰性菌感染的腦膜炎患者的腦脊液中，抗生素誘導(dǎo)內(nèi)毒素釋放的臨床意義已得到證實。正因為如此，應(yīng)用皮質(zhì)類固醇激素，保護腦膜炎患兒免受這種因素影響已成為常規(guī)。

　　內(nèi)毒素對機體的危害引起臨床醫(yī)生的高度關(guān)注，因使用抗生素后，可致大量細菌體破裂，還可發(fā)生斯化反應(yīng)，進一步加重病人臨床癥狀，甚至發(fā)生危險。所以，在臨床抗感染治療時，應(yīng)強調(diào)“菌毒同治”，即在抗生素治療的同時，采用“熱毒平”等抗內(nèi)毒素藥物，增強療效，減少病程，有助疾病的康復(fù)。近年來，這類能與抗生素聯(lián)合作用，有效清除、滅活內(nèi)毒素，并在某種程度上拮抗耐藥菌株的內(nèi)毒素拮抗劑日益為醫(yī)生們重視，因為這對提高感染性疾病的治愈率和降低死亡率起著重要作用。

王慧敏　 殷慧　 彭毅志　 肖光夏　 楊曉媛　

摘　要：目的觀察伊米配能/西司他丁(IPM)和頭孢哌酮(CPZ)在治療嚴(yán)重?zé)齻∪烁锾m氏陰性(G-)細菌感染過程中誘導(dǎo)內(nèi)毒素(LPS)釋放的情況.方法燒傷病人隨機分為IPM組和CPZ組,分別于治療第1天和第3天取創(chuàng)面分泌物和痂下組織做細菌培養(yǎng)和藥敏試驗,并于用藥前(0)、用藥后2、12、24、48、72 h抽靜脈血測血漿LPS.結(jié)果兩組燒傷病人均為G-細菌感染患者,抗生素治療3 d后,痂下組織中細菌量降低1～2個數(shù)量級;血漿LPS在治療后2 h都升高至峰值,CPZ組的LPS升幅大于IPM組,3 d后兩組病人的LPS水平較治療前都明顯下降.結(jié)論 IPM和CPZ都能有效治療G-細菌感染,同時誘導(dǎo)釋放LPS,IPM組誘導(dǎo)釋放的LPS低于CPZ組;LPS的釋放量隨著細菌量減少而逐漸降低.
關(guān)鍵詞：伊米配能/西司他丁; 頭孢哌酮; G-細菌; 內(nèi)毒素
分類號：R978.1　文獻標(biāo)識碼：A
文章編號：1005-6483(2002)增刊-0026-03

 

基金項目：本課題為全軍"九五"指令性課題(96L042)
作者簡介：王慧敏(1970-),女,碩士,主管護師.
作者單位：王慧敏（610083,成都軍區(qū)總醫(yī)院護理部）　
　　　　　殷慧（610083,成都軍區(qū)總醫(yī)院護理部）　
　　　　　彭毅志（第三軍醫(yī)大學(xué)燒傷研究所）　
　　　　　肖光夏（第三軍醫(yī)大學(xué)燒傷研究所）　
　　　　　楊曉媛（610083,成都軍區(qū)總醫(yī)院護理部）　

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自抗生素問世以來，就有關(guān)于應(yīng)用抗生素治療后細菌溶解導(dǎo)致內(nèi)毒素釋放的臨床報告，認(rèn)為內(nèi)毒素釋放可能會導(dǎo)致患者血流動力學(xué)的暫時惡化，現(xiàn)已證實，血液循環(huán)中內(nèi)毒素水平的升高與血流動力學(xué)參數(shù)的惡化有關(guān)。

    內(nèi)毒素在正常情況下，以完整的形式存在于革蘭氏陰性菌的外層細胞膜上，內(nèi)毒素要發(fā)揮作用，必須從菌體上游離下來，實驗證明，游離的內(nèi)毒素其作用效果較細胞膜上的內(nèi)毒素強50-100倍。

    革蘭氏陰性菌的細胞膜上存在著特殊的蛋白分子，能與青霉素類或頭孢霉素類抗生素相結(jié)合，是β-內(nèi)酰胺類抗生素的作用靶位，稱為“青霉素結(jié)合蛋白”（PBP）。各種細菌細胞膜上的PBP數(shù)目、相對分子量、對β-內(nèi)酰胺類抗生素的敏感性不同。

與細菌細胞膜上PBP1位點相結(jié)合的抗生素，在殺滅細菌的同時，細菌的細胞壁結(jié)構(gòu)改變很少，內(nèi)毒素釋放很少或沒有；與PBP2位點相結(jié)合的抗生素，在殺滅細菌的同時使細菌細胞壁呈球狀改變，釋放出中等量的內(nèi)毒素；而與PBP3位點相結(jié)合的抗生素，能使細菌細胞壁呈絲狀改變，釋放出大量的內(nèi)毒素。

不同抗生素與PBP結(jié)合的部位不同，所釋放的內(nèi)毒素也不同。

   青霉素類和舒普深主要與PBP1位點相結(jié)合，內(nèi)毒素釋放很少或沒有。

   碳青霉烯類抗生素主要與PBP2位點相結(jié)合，釋放中等量的內(nèi)毒素。

   大多數(shù)的二代、三代、四代頭孢霉素主要與PBP3位點相結(jié)合，釋放大量的內(nèi)毒素。

內(nèi)毒素血癥的出現(xiàn)加重了病情，給臨床治療增加了壓力。臨床上對于抗生素介導(dǎo)的內(nèi)毒素血癥尚無特別藥物，內(nèi)毒素抗體尚未應(yīng)用于臨床，故其治療除了對癥處理外主要在于預(yù)防—合理選擇應(yīng)用抗生素。

陸付耳李鳴真 葉望云 (同濟醫(yī)科大學(xué)附屬同濟醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合研究所 武漢 430030)

科學(xué)家與細菌的較量,有相當(dāng)多的工作表現(xiàn)在與細菌毒素的抗?fàn)?細菌毒素主要分為外毒素(exotoxin)和內(nèi)毒素(endotoxin)；一些危害人類健康的重要致病菌如白喉和破傷風(fēng)等細菌的外毒素,隨著其抗毒素和類毒素的相繼研制成功和有效應(yīng)用,已不再使人談虎色變；如今對細菌毒素的抗?fàn)幰丫劢乖趦?nèi)毒素
雖然人們對內(nèi)毒素結(jié)構(gòu)、生物學(xué)活性及其致病機制,內(nèi)毒素血癥的病理生理過程等有關(guān)的認(rèn)識取得了顯著的進展,但是,針對內(nèi)毒素血癥的抗內(nèi)毒素治療卻一直困擾著醫(yī)學(xué)界.盡管采用了日臻完善的器官支持和重癥監(jiān)護技術(shù),以及抗內(nèi)毒素抗體、抗炎性細胞因子(炎癥介質(zhì))抗體或炎性細胞因子受體拮抗劑等新藥,但重癥革蘭氏陰性菌感染引起的內(nèi)毒素血癥所致全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)以及由此而來的多臟器功能失常綜合征(MODS),其病死率卻一直居高不下.因此,內(nèi)毒素依然是醫(yī)藥工作者久攻不克但又必須攻克的堡壘
1 現(xiàn)有抗內(nèi)毒素治療措施面面觀
1.1多粘菌素b:多粘菌素b被認(rèn)為是惟一具有抗內(nèi)毒素作用的抗生素,但是限于其損害腎臟的劇烈不良反應(yīng),未能直接應(yīng)用于體內(nèi)抗內(nèi)毒素治療.即使人工合成的多粘菌素b族中的一種9肽衍生物毒性較低,目前仍僅用于體外中和內(nèi)毒素.近年報道采用藥物鉸鏈技術(shù)將多粘菌素b與高分子有機物Dextran 70連接在一起,以減輕多粘菌素b的毒性而保留其內(nèi)毒素中和能力.將這種多粘菌素b Dextran 70復(fù)合物與其它抗生素合用于治療革蘭氏陰性桿菌感染性休克,通過殺菌與中和內(nèi)毒素并舉,可明顯提高休克動物的生存率.但無論是鉸鏈多粘菌素b復(fù)合物的有效性,還是多粘菌素b鉸鏈物的穩(wěn)定性均有待進一步驗證,此種應(yīng)用多粘菌素b的新技術(shù)還處于實驗探索階段.
1.2 血漿凈化技術(shù):包括血液透析技術(shù)和血漿置換技術(shù).最初的血液透析技術(shù)為解決腎功能衰竭所致氮質(zhì)血癥應(yīng)運而生,通過與透析液的交換,使患者血漿中的中小分子代謝產(chǎn)物得以部分地清除,從而改善患者的氮質(zhì)血癥程度.此項技術(shù)為搶救成千上萬尿毒癥患者的生命做出了巨大貢獻.將血漿凈化技術(shù)應(yīng)用于治療內(nèi)毒素血癥是一個創(chuàng)造,但由于內(nèi)毒素屬高分子物質(zhì),單純血液透析技術(shù)不能有效清除內(nèi)毒素；后來在此基礎(chǔ)上建立的血漿置換技術(shù),利用置換液中血漿蛋白特別是白蛋白與脂多糖親合性高的特性,可部分地清除患者血漿中游離的內(nèi)毒素.但是這一技術(shù)的物質(zhì)消耗巨大,價格昂貴,療效并不理想,效應(yīng)與成本比亦甚低,難以推廣.近年來,采用拮抗內(nèi)毒素或吸附內(nèi)毒素和血漿凈化相結(jié)合的技術(shù),用化學(xué)方法將多粘菌素b或活性炭或抗脂多糖抗體連接在血漿濾過柱微球表面,使患者血漿循環(huán)往復(fù)地通過濾過柱微球時可在體外降解或吸附內(nèi)毒素,從而緩解內(nèi)毒素血癥.這一新技術(shù)價格極為昂貴,其治療的有效性還有待進一步臨床觀察.
1.3 抗脂多糖及炎癥介質(zhì):抗脂多糖抗體能中和內(nèi)毒素的實驗研究結(jié)果,被認(rèn)為可給內(nèi)毒素血癥的治療帶來新的契機.特別是當(dāng)抗脂多糖抗體研制和生產(chǎn)技術(shù)不斷進步,由多克隆抗體到單克隆抗體產(chǎn)品的轉(zhuǎn)化,如抗類脂A抗體HA1A、e5等單抗,臨床試驗性治療的近期療效又初見端霓,抗脂多糖抗體更被認(rèn)為前途光明.但越來越多的臨床試驗報道,抗脂多糖抗體的遠期有效性和安全性還有待于進一步觀察和評價.
對內(nèi)毒素致病機制的研究表明,內(nèi)毒素誘發(fā)的炎性細胞因子對組織細胞的損害遠遠超過內(nèi)毒素本身對機體的直接影響,因而研制抗炎性細胞因子的生物制劑并探討其臨床療效又成為人們關(guān)注的焦點.然而,亦不容樂觀的事實是,盡管抗炎性細胞因子的生物制劑如抗腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、白介素-1(IL-1)抗體及其受體拮抗劑在動物實驗的療效令人鼓舞,但臨床試用療效卻捉襟見肘,各家報道迥然不同,有說可以緩解感染中毒癥狀,更有應(yīng)用這些生物制劑增加內(nèi)毒素血癥患者遠期病死率的報道.
回顧現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對內(nèi)毒素血癥的種種治療措施,可以看出均是在對抗性干預(yù)內(nèi)毒素及其誘發(fā)的炎癥介質(zhì)策略指導(dǎo)下進行的,未能綜合考慮內(nèi)毒素血癥的全身性病理生理狀態(tài),因而其治療效果就有一定的局限性.如TNF-α和IL-1β被認(rèn)為是內(nèi)毒素誘導(dǎo)的引起機體細胞炎性損害最重要的炎癥介質(zhì),試圖用抗TNF-α和IL-1β的抗體治療內(nèi)毒素血癥似乎理所當(dāng)然.但是這些炎癥介質(zhì)的產(chǎn)生又是機體對內(nèi)毒素防御反應(yīng)的一部分,具有顯而易見的二重性,即過度釋放的炎癥介質(zhì)可致機體損傷,而同時這些介質(zhì)具有復(fù)雜的生理功能,可調(diào)節(jié)機體的免疫能力.如果采用抗體或受體拮抗劑來阻斷介質(zhì),則就如一柄雙刃劍,一方面減輕了組織的炎性損傷,另一方面亦削弱了機體的免疫力,這對于感染性疾病的治療顯然是不利的.面對治療內(nèi)毒素血癥的窘境,迫使人們不得不對其治療對策進行反思.結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對內(nèi)毒素血癥病理生理學(xué)的認(rèn)識,根據(jù)中醫(yī)藥學(xué)理論,內(nèi)毒素血癥在病機上屬“正虛邪實”,對應(yīng)的治療原則應(yīng)是“扶正”和“祛邪”并舉.單純對抗性治療只能解決“祛邪”的問題,而忽視了屬于“扶正”的保護性治療的重要性.
2 對策:由單純對抗性治療轉(zhuǎn)向?qū)剐耘c保護性治療相結(jié)合對抗性治療在一定程度上能減輕或緩解內(nèi)毒素血癥的病情,是有效的治療措施之一,但是如果將解決內(nèi)毒素的問題僅聚焦在單純對抗內(nèi)毒素方面,則難免失之偏頗.我們認(rèn)為應(yīng)當(dāng)采取對抗性與保護性治療相結(jié)合的措施,方能使內(nèi)毒素血癥的治療走出困境.什么是內(nèi)毒素血癥的保護性治療？以下幾個方面值得考慮.
2.1 保護機體重要生命器官的功能:在器官支持和重癥監(jiān)護技術(shù)中所采取的某些治療措施大多數(shù)是在重要生命器官已發(fā)生明顯的結(jié)構(gòu)損害、功能衰竭之后的功能替代,并非真正意義上的器官保護.內(nèi)毒素及其誘生的炎性細胞因子對生命器官的細胞損傷是生命器官功能衰竭的微觀病理基礎(chǔ)；保護器官,首先就是要保護組成器官的細胞,保護器官與保護細胞在治療目標(biāo)上是一致的.積極探討某些藥物對細胞的保護作用及其機制有重要意義.糖皮質(zhì)激素被認(rèn)為具有細胞保護作用,能穩(wěn)定細胞溶酶體膜結(jié)構(gòu),維護細胞線粒體能量代謝.但是,糖皮質(zhì)激素存在抑制免疫反應(yīng)的不良反應(yīng),大宗病例的臨床研究表明,糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用不能降低重癥感染性疾病的病死率.從傳統(tǒng)的植物藥中篩選、分離、提取出有細胞保護活性的有效成
分是目前研究內(nèi)毒素血癥治療措施中值得重視的領(lǐng)域.參附注射液、熱毒清注射液等制劑都
有一定的細胞保護作用,并已顯示出良好的應(yīng)用前景.當(dāng)然,這方面的研究還有待于進一步
探索治療機制、完善制劑技術(shù)和提高臨床療效.
2.2 保護機體的免疫功能:恢復(fù)機體的免疫功能對感染性疾病的康復(fù)至關(guān)重要.抗內(nèi)毒素、抗炎癥介質(zhì)的單克隆抗體等生物制劑均在不同程度上削弱了機體的免疫力和抵抗力,導(dǎo)致其遠期療效的降低甚或無效.如果能有效保護機體免疫力,提高在感染狀態(tài)下已降低的抵抗力,則不僅可抵御和遏制細菌感染或繼發(fā)的病毒感染或二重感染,且有助于內(nèi)毒素的清除.補益類、清熱類、活血類等很多中藥都能調(diào)節(jié)免疫系統(tǒng)各組分的平衡,提高機體抗感染免疫力.此外,某些抗生素體外雖有較強的抑制或殺滅細菌作用,但在體內(nèi)卻對免疫系統(tǒng)具有顯著抑制作用,如鏈霉素、氯霉素等抗生素對中性粒細胞和單核巨噬細胞的隨機運動和趨化運動均具有抑制作用,而加用某些藥物如熱毒清、黃芪注射液等中藥可有效抵消抗生素對血細胞運動的抑制作用.
2.3 保護機體的解毒功能:內(nèi)毒素在機體內(nèi)的吞噬、降解和清除,有賴于免疫系統(tǒng)的積極參與；此外,機體內(nèi)完善的解毒機制對內(nèi)毒素的脫毒亦發(fā)揮了重要作用.機體的免疫和解毒系統(tǒng)在很多場合下既相互重疊或相互聯(lián)系,又相互區(qū)別.內(nèi)毒素進入人體后,血液中的脂蛋白(特別是高密度脂蛋白)等參與脂質(zhì)交換和轉(zhuǎn)運的蛋白成分首當(dāng)其沖地對內(nèi)毒素予中和緩沖作用,血液的中性粒細胞釋放某些陽離子蛋白(如殺菌通透性增加蛋白)對內(nèi)毒素予脫毒解聚作用,組織中廣泛分布的堿性磷酸酶還可對內(nèi)毒素予去磷酸化作用,網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)則對內(nèi)毒素予吞噬降解作用,由此形成機體對內(nèi)毒素的解毒過程.我國學(xué)者在中西醫(yī)結(jié)合學(xué)術(shù)思想指導(dǎo)下,創(chuàng)造性地提出治療重癥感染性疾病的“菌毒并治”理論,即同時發(fā)揮抗生素的抑菌或殺菌作用和某些中藥的抗內(nèi)毒素功效,并將其應(yīng)用于臨床取得了顯著的療效.某些清熱解毒、活血化瘀中藥的研究也提示了其抗內(nèi)毒素效應(yīng)除了表現(xiàn)直接的降解內(nèi)毒素作用外,更為重要的是增強機體對內(nèi)毒素的解毒作用.
綜上所述,某些中藥治療內(nèi)毒素血癥可多途徑、多環(huán)節(jié)、多靶點地發(fā)揮作用,它們既有一定的直接拮抗內(nèi)毒素作用,更有其顯著的增強機體免疫和解毒系統(tǒng)對內(nèi)毒素予以解毒的功效,即應(yīng)用中藥治療內(nèi)毒素血癥本身就可體現(xiàn)對抗性與保護性治療相結(jié)合的原則,因而值得積極探索.然而,單用中藥治療危重而復(fù)雜的內(nèi)毒素血癥是不夠的,而應(yīng)充分發(fā)揮現(xiàn)代醫(yī)學(xué)關(guān)于內(nèi)毒素血癥對抗性治療的一切優(yōu)勢,充分發(fā)揮中醫(yī)藥學(xué)保護性治療的一切優(yōu)勢,優(yōu)勢互補,有機結(jié)合,那么攻克細菌內(nèi)毒素這一堡壘的世紀(jì)之夢將會得以實現(xiàn).

 

 

內(nèi)毒素血癥臨床治療方法
   　　2.1 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療
   　　2.1.1 選擇使用生態(tài)制劑 生態(tài)制劑是微生態(tài)調(diào)節(jié)劑的通俗名稱，主要是由益生菌制成的調(diào)節(jié)劑。腸道菌群失調(diào)時可以用有益的腸道菌去恢復(fù)腸道菌群的平衡。使用生態(tài)制劑的主要目的是提高雙歧桿菌、乳酸桿菌等有益菌的含量，恢復(fù)腸菌群的平衡。雙歧桿菌是人體腸道最重要的生理性細菌，它粘附于腸道上皮細胞后，定植形成穩(wěn)定的菌群，對宿主發(fā)揮生物屏障、營養(yǎng)、免疫、消除內(nèi)毒素血癥、抗腫瘤、抗衰老等作用［5］ 。目前市場銷售的生態(tài)制劑有很多種，在臨床使用過程中當(dāng)注意以下幾點 ［9］  :（1）根據(jù)大便檢測結(jié)果選用:哪類菌群減少，則補充該類菌群，如雙歧桿菌明顯減少就補充雙歧桿菌制劑;哪類細菌過度繁殖就抑制其生長，如給予促菌生、整腸生進行抑制。（2）根據(jù)病情選用:一般說來，復(fù)合菌制劑比單一菌制劑效果好些。初始可用復(fù)合菌制劑（如威特四聯(lián)）或聯(lián)合使用不同成分和作用機制的制劑（如金雙歧加整腸生或乳酸菌素片）控制病情，然后用單一菌制劑或促生制劑鞏固療效。病情較重者可加大劑量。（3）盡量停用抗生素:抗生素對微生態(tài)制劑中的活性菌有殺滅作用，兩者一般不宜同時使用，如非用抗生素不可，應(yīng)選用耐藥的微生態(tài)制劑（如聚克膠囊、米雅BM片）;如果無適合的制劑可供選擇，應(yīng)盡量可能將兩類藥物的服藥時間隔長一些。一般來說，微生態(tài)制劑可與抗真菌制劑同時使用。（4）與其他療法配合使用:微生態(tài)制劑常與病因治療或?qū)ΠY治療配合使用，即使單純的腸道疾病，可能也需配合解痙、止瀉作用等藥物。
   　　2.1.2 使用乳果糖制劑 乳果糖是目前臨床公認(rèn)的治療急、慢性肝性腦病的藥物，林進乾報道［2］ :乳果糖可以大大降低某些蛋白分解菌如腸球菌、大腸桿菌的數(shù)量，還可以增加肝硬化患者腸道內(nèi)乳酸桿菌、雙歧桿菌比例，臨床上可明顯降低血氨水平和明顯改善肝性腦病癥狀。其作用機理主要為:（1）降低結(jié)腸內(nèi)pH值;（2）滲透性腹瀉作用;（3）改變腸道菌群，減少內(nèi)毒素血癥。
   　　2.1.3 合理使用抗生素 汪承柏報道 ［10］  :慢性重癥淤膽肝炎和慢性重型肝炎特別是伴肝硬化腹水的患者，容易發(fā)生原發(fā)性腹膜炎，其病原菌大多為大腸桿菌，用抗生素能有效地控制感染，但臨床上經(jīng)常遇到在腹腔細菌感染控制后出現(xiàn)持久性發(fā)熱，黃疸加重，PA下降。此乃大量大腸桿菌被殺滅，釋放大量內(nèi)毒素由門靜脈入肝，同時由于肝臟解毒能力的下降以及側(cè)支循環(huán)的形成，而發(fā)生內(nèi)毒素血癥。內(nèi)毒素血癥的防治方法有以下幾種:用氨基糖苷類與頭孢三代抗生素抑制細菌，對內(nèi)毒素血癥體溫很高，中毒癥狀很重者，可突擊性應(yīng)用人血白蛋白20g/d靜滴以吸附內(nèi)毒素，使血中內(nèi)毒素濃度迅速下降，2～3天體溫可達到正常。在防治腸道或腸道外感染性疾病時，抗生素抑殺致病菌的作用是肯定的。但在選用抗生素時，應(yīng)從保護腸道微生態(tài)的角度出發(fā)，合理用藥，當(dāng)遵循下列原則［9］  :（1）盡量使用小劑量;（2）盡量使用窄譜抗生素;（3）盡量避免口服:對全身和腸道外感染，盡量不口服用藥，采用注射途徑給藥;（4）盡量保護厭氧菌:無證據(jù)表明厭氧菌感染，應(yīng)盡量不使用對厭氧菌有殺滅作用的抗生素。影響腸道厭氧菌的抗生素有:青霉素類、頭孢菌素類、喹諾酮類等，劑量較大時尤其如此。同時也可配用耐藥的微生態(tài)制劑，促進厭氧菌的生長和繁殖。（5）盡快恢復(fù)腸道微生態(tài)平衡:如果使用抗生素擾亂了腸道微生態(tài)平衡，應(yīng)盡快服用微生態(tài)制劑，恢復(fù)微生態(tài)平衡。

2.2 傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)治療　　2.2.1 清熱解毒、活血化瘀 中醫(yī)認(rèn)為 ［7］  :邪入營血勢必動血、耗血或血絡(luò)痹阻，這種病理變化是全身性的，但腸道作為消化、傳導(dǎo)和直接與外界溝通的臟器，又有著其特殊性，由于腸道瘀血出血，則運化失司，濕濁蘊結(jié)，邪毒內(nèi)生，即可出現(xiàn)諸如現(xiàn)代醫(yī)學(xué)所說的腸道菌群失調(diào)及內(nèi)毒素血癥。目前，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對于這種既有腸道瘀血，又有腸道菌群失調(diào)而引起細菌及毒素移位的變化尚無良好的應(yīng)對措施。中醫(yī)針對血絡(luò)痹阻，采用活血化瘀的方法，針對腸腑積滯，采用清熱解毒的方法，和西醫(yī)選擇性滅菌的治法比較，本法具有改善血液循環(huán)，清除毒物，穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境等優(yōu)點。
   
　　清熱解毒，強在拮抗炎性因子。以往的研究證明清熱解毒藥“熱毒清”可以通過拮抗內(nèi)毒素誘生的TNF-α、IL-1β、IL-8等炎性因子而改善內(nèi)毒素血癥，抗氧自由基而對細胞起保護作用［11，12］ ?；钛觯瑑?yōu)在改善血管活性介質(zhì)。近年研究表明內(nèi)毒素誘生的TNF可促進中性粒細胞脫顆粒，釋放氧自由基和溶酶體酶、花生四烯酸等代謝產(chǎn)物，引起血管活性介質(zhì)比例失調(diào)，特別是ET-1與PGI 2 比例失調(diào)，直接造成血管內(nèi)皮細胞的損傷，加速血栓形成，從而加重器官組織的細胞損害［13，14］ 。有臨床報道［10］  應(yīng)用中藥防治腸道菌群失調(diào)及內(nèi)毒素血癥有很好的療效:黃芪、人參、丹參、川芎等可促使內(nèi)毒素滅活;穿心蓮、蒲公英、板藍根、金銀花、山豆根等對內(nèi)毒素有破壞作用;大黃、丹參、梔子、金銀花、紫花地丁、黃連、黃芩等可抑制腸道大腸桿菌生長，減少內(nèi)毒素的產(chǎn)生;大黃、玄明粉可以阻止內(nèi)毒素在腸道內(nèi)滯留，減少內(nèi)毒素的吸收;清熱解毒中藥可以保護線粒體結(jié)構(gòu)及活力，防止內(nèi)毒素所致的過氧化損傷。
   

   2.2.2 健脾益氣、通腑瀉下 中醫(yī)認(rèn)為“正氣存內(nèi)，邪不可干”，從胃腸著眼，“正氣存內(nèi)”應(yīng)主要體現(xiàn)在胃氣健旺，小腸分清別濁功能正常和大腸通降正常，亦即現(xiàn)代醫(yī)學(xué)所說的胃腸正常結(jié)構(gòu)與功能。因此，選擇用中藥來維持和恢復(fù)胃腸正常結(jié)構(gòu)與功能可以從健脾益氣的角度著手治療。通腑瀉下則可以使滯留于腸道的病原體及其毒素與各種腸源性的有害物質(zhì)、機體代謝產(chǎn)物排出體外，促進機體的新陳代謝，改善微循環(huán)，從而保護了機體重要臟器的生理功能。李凌等實驗研究認(rèn)為［15］ 赤芍承氣湯可以通過恢復(fù)和促進腸道動力，減少內(nèi)毒素的產(chǎn)生和吸收，能顯著降低重型肝炎患者血清ET及TNF-α，改善肝臟生化指標(biāo)，提高重型肝炎患者的生存率。孟林等實驗研究推測［16］  :大承氣顆粒可以通過清除過多自由基作用而實現(xiàn)對腸道的保護作用及對內(nèi)毒素血癥所致組織臟器損傷的對抗作用。

 

    內(nèi)毒素是革蘭氏陰性細菌細胞壁結(jié)構(gòu)中的類脂多糖體（脂多糖），此種脂多糖經(jīng)細菌胞壁合成后被轉(zhuǎn)運到細胞表面構(gòu)成胞壁外膜的組成成分，在細菌死亡溶潰后從細胞結(jié)構(gòu)中釋放出來。內(nèi)毒素及其活性中心（類脂A）對宿主具有 多種毒害作用，例如內(nèi)毒素使實驗動物產(chǎn)生發(fā)熱、影響白細胞、施瓦茲曼（Shwartzman）反應(yīng)、激活補體和凝血系統(tǒng)及降低血壓等毒性作用，從而造成組織損傷并與許多臨床病象有密切關(guān)系。另一方面它又可發(fā)揮諸多對機體有益的生物學(xué)活性，適量的內(nèi)毒素可增強機體非特異性免疫的作用，能夠抗感染、抗輻射，并能增強網(wǎng)狀內(nèi)皮細胞的活力，并具有使腫瘤壞死消退的活性。

 肝臟是阻止腸道內(nèi)毒素進入大循環(huán)的有效屏障，一旦肝臟功能障礙、肝臟受損后，對內(nèi)毒素解毒能力大為減弱，內(nèi)毒素進入血循環(huán)并經(jīng)直接及間接作用引起肝外組織的損傷。

 肝炎病人也常并發(fā)內(nèi)毒素血癥。甲肝的內(nèi)毒素血癥發(fā)生率為58%，平均內(nèi)毒素濃度為54.71pg/ml。在肝發(fā)病后第1、3、5周檢測血漿內(nèi)毒素，內(nèi)毒素血癥發(fā)生率分別為79%、37.8%、17.1%，平均值為65.5pg/ml、37.7pg/ml、26.8pg/ml。到第五周時幾乎均恢復(fù)正常。其發(fā)病率和內(nèi)毒素水平均隨著病程的延長而下降，兩者與病程均有非常顯著的意義（p<0.01）。乙肝的內(nèi)毒素血癥發(fā)生率與病理類型有關(guān)。有文獻報導(dǎo)急性病毒性乙肝內(nèi)毒素血癥發(fā)病率占51.9%，隨著病情的緩解內(nèi)毒素水平逐漸下降。慢性活動性乙肝時出現(xiàn)內(nèi)毒素血癥者占53.7%，并且有80%患者持續(xù)存在內(nèi)毒素血癥。丙型肝炎中的慢性活動性肝炎內(nèi)毒素血癥發(fā)病率最高，但血清丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶水平與內(nèi)毒素血癥發(fā)生率及含量無明顯關(guān)系。

 內(nèi)毒素血癥與肝炎病情程度有密切關(guān)系。重型病毒重性肝炎內(nèi)毒素血癥的發(fā)生率可高達92.8%，這些病人較易并發(fā)彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC）及腎功能衰竭，死亡率高。根據(jù)綜合文獻報道，肝炎病人發(fā)生內(nèi)毒素血癥可能有下幾點原因：

 綜上所述，內(nèi)毒素的水平與病毒性肝炎的病情程度有很大關(guān)系。檢測血漿內(nèi)毒素水平對判斷病情輕重和預(yù)后有一定臨床意義，也為抗內(nèi)毒素治療作為病毒性肝炎的輔助治療提供了理論基礎(chǔ)。

　

  

一般我國人群平均體重按60kg計算，人體對細菌內(nèi)毒素的最大耐受量為300EU/h；另我國人體的平均體表面積按1.55m2計算，人體每平方米的最大耐受劑量為(300EU/h)/ 1.55m2 =（193EU/h）/ m2 。

人體內(nèi)血液的總量稱為血量，是血漿量和血細胞的總和，但除紅細胞外，其它血細胞數(shù)量很少，常忽略不計。每個人體內(nèi)的血液量，是根據(jù)各人的體重來決定的。正常人的血液總量約相當(dāng)于體重的7%-8%，或相當(dāng)于每公斤體重70-80ML，其中血漿量為40-50ML。每立方毫米血液中有400-500萬個紅血球，4000-11000個白血球，15-40萬個血小板。另外，同樣體重的人，瘦者比肥胖人的血量稍多一點，男人比女人的血量要多一些。  

依據(jù)以上數(shù)據(jù)，我們?nèi)≌Ｈ梭w重60kg，最大耐受量為300EU/h，每公斤體重血量60ML計算得出正常人體內(nèi)毒素最大耐受量為(300EU/h)/ 60kg/ 60ml=0. 1EU/ml/ kg /h

數(shù)據(jù)來源：中國輸血協(xié)會、國家食品藥品監(jiān)督管理局藥品審評中心《細菌內(nèi)毒素檢查方法建立中應(yīng)注意的幾個問題》審評四部 王彥厚

  

目前國際公認(rèn)細菌內(nèi)毒素的含量用內(nèi)毒素單位（EU）表示。

關(guān)于細菌內(nèi)毒素的量值在80年代幾乎都是以重量單位來表示它很不科學(xué)，相同重量的內(nèi)毒素，由于菌株來源不同，提取方法各異而且所加附形劑不同，因此其生物活性相差很大。

目前，世界各國藥典所收載的細菌內(nèi)毒素標(biāo)準(zhǔn)品均是以效價單位來表示。由于各國所用菌種來源不同，加入的賦形劑不同，其效價也不盡相同，如美國藥典內(nèi)毒素參考標(biāo)準(zhǔn)品（EC-6）的效價為10000EU/瓶，JP為16000EU/瓶，BP=WHO為14000EU/瓶，而中國藥典內(nèi)毒素參考標(biāo)準(zhǔn)品（Lot;981）的效價為9000EU/Amp。因此，建立統(tǒng)一的細菌標(biāo)準(zhǔn)品是目前各國所面臨的一大問題。

因此EU已經(jīng)成為國際公認(rèn)的細菌內(nèi)毒素量值，用EU表示的內(nèi)毒素相關(guān)論文也被世界各國所承認(rèn)，而以前其他重量單位如ng，pg等已逐步被淘汰。

 

BET-24A細菌內(nèi)毒素分析儀（天津大學(xué)研制），是用于臨床快速定量檢測細菌內(nèi)毒素含量，早期診斷病人的細菌感染情況，尤其是對準(zhǔn)確判斷因內(nèi)毒素釋放導(dǎo)致的多臟衰（MODS），全身炎性反應(yīng)，膿毒癥及各種因感染而引發(fā)的疾病，提供準(zhǔn)確的檢測診斷數(shù)據(jù)。

 

細菌內(nèi)毒素定量檢測利用動態(tài)濁度法（優(yōu)于凝膠法、基質(zhì)顯色法）。儀器檢測試管內(nèi)反應(yīng)物的光密度OD值，取當(dāng)OD上升到0.02的點的時間作為反應(yīng)時間，該點在反應(yīng)曲線上的位置為濁度開始快速變化的時期，該取值能夠快速、穩(wěn)定的獲得反應(yīng)時間，從而判斷內(nèi)毒素的含量。

 

 （二）基本結(jié)構(gòu)

1、儀器結(jié)合電腦、檢測器、熱敏打印機于一身，占用空間小。觸摸屏控制軟件,配備USB接口，具備雙向連接功能，可聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院局域網(wǎng)，傳輸檢測數(shù)據(jù)，并具備完善的查詢統(tǒng)計功能。

2、配套定量專用鱟試劑盒 經(jīng)過獨特的血液前處理過程，有效去除干擾物，提純內(nèi)毒素，檢測結(jié)果更加準(zhǔn)確。

3、內(nèi)嵌式熱敏打印機體積小，功能強大，方便檢測結(jié)果的輸出。

 

采用無菌方法采血1ml，注入處理液中，經(jīng)過流程處理后放置于檢測器中檢測，儀器將自動分析輸出檢測報告。(具體按說明書所示操作，以確保檢測的準(zhǔn)確性)

 

（1）定量檢測細菌內(nèi)毒素的含量。

（2）早期判斷革蘭陰性細菌感染情況。

（3）指導(dǎo)臨床抗生素的合理使用。

（4）檢測快速。30分鐘內(nèi)就能檢測出結(jié)果。

（5）直接利用鱟試劑安瓿檢測，操作簡便，避免污染；觸摸屏控制軟件，容易掌握。

（6）使用靈活?？呻S時插入樣品檢測。

（7）穩(wěn)定性高，重復(fù)性好。檢測結(jié)果變異系數(shù)小，報告準(zhǔn)確。

（8）統(tǒng)一輸入標(biāo)準(zhǔn)曲線，避免了煩瑣操作與誤差，使結(jié)果準(zhǔn)確可靠。

 

  

產(chǎn)品組成：內(nèi)置計算機、微型熱敏打印機和檢測分析三合一。

產(chǎn)品功能：定量檢測血液的細菌內(nèi)毒素含量。

檢測原理：動態(tài)濁度法。通過標(biāo)準(zhǔn)曲線檢測未知樣品中內(nèi)毒素含量。

儀器操作方式: 全中文觸摸屏式操作

內(nèi)毒素測定范圍：0-1000EU/ml

靈敏度：0.001EU/ml

檢測波長: 660nm

檢測容器：試劑安瓿

檢測孔數(shù)：24孔

檢測樣本時間：1個小時

檢測孔溫度控制：37.0℃±0.3℃

標(biāo)準(zhǔn)曲線：通過智能IC卡輸入標(biāo)準(zhǔn)曲線

數(shù)據(jù)存儲：自動存儲檢測結(jié)果

報告輸出：能夠顯示和打印反應(yīng)曲線。

 

細菌內(nèi)毒素分析儀器臨床用途：
快速鑒別診斷細菌性和非細菌性感染和炎癥。
早期判斷革蘭陰性細菌感染情況。
判斷患者炎癥反應(yīng)的輕重，作為MODS，敗血癥，膿毒癥等預(yù)判指標(biāo)。
幫助臨床篩選適當(dāng)?shù)乃幬?，為抗生素的合理使用提供依?jù)。
評價臨床治療及預(yù)后情況，提高臨床治愈率，降低死亡率。

 

   我國對細菌內(nèi)毒素的檢測技術(shù)及定量檢測儀器的研究生產(chǎn)目前已經(jīng)達到國際先進水平。今天國家藥品監(jiān)督管理局在杭州舉辦細菌內(nèi)毒素定量檢測法培訓(xùn)班，將把這一技術(shù)和方法推廣到69種藥品生產(chǎn)的細菌內(nèi)毒素定量檢測中，并逐步應(yīng)用于全國5000多家醫(yī)院的臨床醫(yī)療。

   據(jù)了解，人體細菌內(nèi)毒素是國際醫(yī)學(xué)界近年研究發(fā)現(xiàn)的人類健康新的克星。它是革蘭氏陰性菌死亡后釋放的脂多糖大分子，是其細胞壁的組成部分。當(dāng)細菌內(nèi)毒素進入人體超過一定限量后，會發(fā)生熱原反應(yīng)，引起病人發(fā)燒，嚴(yán)重的會造成死亡。

   2000年版中國藥典正式收載了細菌內(nèi)毒素定量檢查法為法定方法，醫(yī)學(xué)專家認(rèn)為，這一檢測技術(shù)的推廣應(yīng)用，將對提高藥品的質(zhì)量、臨床中通過檢測血液中的內(nèi)毒素含量以便進行針對性治療，均具有重要意義。

   據(jù)了解，醫(yī)學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)人體在免疫力下降或皮膚有創(chuàng)面情況下，會從腸道或創(chuàng)面感染細菌內(nèi)毒素，造成內(nèi)毒素性疾?。皇褂每股匾矔斐蓛?nèi)毒素體內(nèi)釋放，如近年來開發(fā)的三代頭孢類抗生素，殺死細菌的同時釋放大量內(nèi)毒素，造成嚴(yán)重的內(nèi)毒素血癥；此外，由于細菌內(nèi)毒素穩(wěn)定性好，在注射劑生產(chǎn)的過程中高壓蒸汽滅菌很難清除，使其成為構(gòu)成注射劑內(nèi)熱原的主要成分。如何對注射劑和人體內(nèi)細菌內(nèi)毒素進行檢測與治療，成為國際醫(yī)學(xué)界研究的熱點問題之一。

   另悉，治療細菌內(nèi)毒素感染的藥物也是近年來人們研究的重點，目前藥品有生物制品和中藥制劑等。國內(nèi)已經(jīng)有藥廠開始研究和生產(chǎn)該類藥物，以求在治療內(nèi)毒素血癥方面發(fā)揮更大的作用。

 

使用BET-24A內(nèi)毒素定量檢測儀對透析用水和“入口液或出口液”的內(nèi)毒素含量進行檢測，檢測方法及分析如下：

（1份待測樣品共需做8支對照管，具體如下：）

 

2個陽性對照管：

用內(nèi)毒素標(biāo)準(zhǔn)品，稀釋至某一濃度檢測，相當(dāng)于做質(zhì)控，做2個平行對照；

 

2個陰性對照：

用內(nèi)毒素檢測用水，直接上機檢測，做2個平行對照；

 

2個樣品液：

直接用待測樣品液上機檢測（不予稀釋），做2個平行對照；

 

2個陽性樣品液：

取1EU/ml內(nèi)毒素標(biāo)準(zhǔn)品溶液與4倍稀釋后的樣品稀釋液，二者等量混合，上機檢測；

（注：1EU/ml僅為舉例，也可取其他值，建議在0.8~1.6EU/ml之間取值；若取1EU/ml，則等倍稀釋后變?yōu)?.5EU/ml，則表示外加0.5EU內(nèi)毒素，檢測后的結(jié)果應(yīng)為待測樣品4倍稀釋液的內(nèi)毒素測得值加上0.5EU/ml，分析：若最終測得值高于0.5，則應(yīng)對比高于0.5的部分與單純樣品液的內(nèi)毒素測得值是否一致；若最終測得值低于0.5，則表示樣品液對鱟試驗存在抑制，需加大樣品稀釋倍數(shù)檢測，直至測得結(jié)果的回收率接近100%。）

 

采用上述方法檢測操作的原因：

透析用水為反滲水而非蒸餾水，它有可能對鱟試驗造成抑制，所以為了避免試驗誤差采用此方法操作，大致同藥品檢測。

入口液或出口液中含有某些添加物和離子，同樣可能會造成抑制，所以同樣為了避免試驗誤差采用此方法操作。

 

 

 

血液透析治療每次必須與100L以上的透析液接觸，以清除體內(nèi)儲留的氮質(zhì)代謝產(chǎn)物和維持水電解質(zhì)平衡。隨著血液凈化技術(shù)的迅猛發(fā)展，維持性透析患者生活質(zhì)量和生存率不斷提高，透析用水和透析液被污染所引發(fā)的一些臨床問題漸漸引起重視。研究表明，血液透析水處理系統(tǒng)革蘭陰性菌繁殖十分常見，采用鱟法（LAL）未能在體外密閉透析環(huán)路和血液患者體內(nèi)證實有內(nèi)毒素通過透析膜的轉(zhuǎn)移。對透析液中內(nèi)毒素進行測定，其含量范圍為0.01—200ng/ml，在超純水、透析液和濃縮碳酸鹽中常見的兩種菌屬細菌——睪丸酮假單胞菌和洋濍假單胞菌的LPS可以通過徑縮小的聚砜膜。LPS是一種強致熱原，一次大量的透析液污染可導(dǎo)致急性熱原反應(yīng)，一般發(fā)生在透析治療后的1—2h?；颊叱憩F(xiàn)為寒顫發(fā)熱外，還可導(dǎo)致低血壓、肌肉疼痛、惡心、嘔吐等癥狀的發(fā)生，甚至可以危及生命。長期小劑量接觸LPS污染透析液雖然無熱原反應(yīng)，但內(nèi)毒素刺激機體產(chǎn)生的生物活性物質(zhì)可導(dǎo)致多種并發(fā)癥的發(fā)生，如低血壓、乏力、免疫功能紊亂、淀粉樣變及骨質(zhì)疏松等，嚴(yán)重影響透析患者的生活質(zhì)量。透析液的質(zhì)量是保證病人治療有效、安全的重要環(huán)節(jié)，這是我國血液透析單位管理中的一個明顯薄弱環(huán)節(jié)1：缺乏統(tǒng)一的規(guī)范化標(biāo)準(zhǔn)2：缺乏檢查和監(jiān)督。在衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)《2008年-2009年“以病人為中心”醫(yī)療安全白日專項檢查活動方案》的通知中，特別強調(diào)了對血液凈化室中透析液和透析用水的內(nèi)毒素檢測，中國藥典中已經(jīng)將90%以上的熱原檢測項目更改為細菌內(nèi)毒素檢測項目。最近的研究顯示透析液中的內(nèi)毒素超標(biāo)與透析病人的急慢性并發(fā)癥相關(guān)（致熱源反應(yīng)：發(fā)熱、寒顫、肌痛、惡心、嘔吐、頭痛、血壓下降），引起死亡率增加。只有使用高質(zhì)量的透析液和規(guī)范化的透析室管理才能確保高質(zhì)量的透析效果。通過參考上海、北京、山東等地區(qū)的細菌內(nèi)毒素檢測，一致認(rèn)為目前采用BET-24A細菌內(nèi)毒素檢測技術(shù)世界領(lǐng)先，市場認(rèn)可。在2006年通過國際先進水平鑒定1：直接檢測鱟試劑安瓿的檢測器技術(shù)在世界上首先發(fā)明，解決了轉(zhuǎn)移試劑過程中污染問題。2：操作簡便、可靠、安全，快速檢測出結(jié)果（＜1小時）以及配套有更加科學(xué)性的儀器。

 

 

 

 

LONZA  龍沙 細胞 培養(yǎng)基 

1、治療級無血清間質(zhì)干細胞培養(yǎng)基

2、X-VIVO 限定化學(xué)成分無血清造血細胞培養(yǎng)基

3、ProCHO4 無蛋白CHO培養(yǎng)基

4、。。。

http://bitebo.com/a/gb2312/gongsixinxi/shichanghuodong/2013/0331/5024.html

  

LONZA鱟試劑資料

http://m.kjhfd.cn/a/gb2312/product/lonza/2010/0928/3762.html

Lonza內(nèi)毒素檢測試劑產(chǎn)品目錄

http://m.kjhfd.cn/a/gb2312/product/lonza/nds/2010/0928/3741.html

ALEXIS 現(xiàn)貨  http://m.kjhfd.cn/a/gb2312/product/qt/2010/0913/3627.html