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一，病因 (一)病原菌 感染性休克的常見(jiàn)致病菌為革蘭陰性細(xì)菌，如腸桿菌科細(xì)菌(大腸桿菌，克雷伯菌，腸桿菌等);不發(fā)酵桿菌(假單胞菌屬，不動(dòng)桿菌屬等);腦膜炎球菌;類桿菌等，革蘭陽(yáng)性菌，如葡萄球，鏈球菌，肺炎鏈球菌，梭狀芽胞桿菌等也可引起休克，某些病毒性疾病，如流行性出血熱，其病程中也易發(fā)生休克，某些感染，如革蘭陰性細(xì)菌敗血癥，暴發(fā)性流腦，肺炎，化膿性膽管炎，腹腔感染，菌痢(幼兒)易并發(fā)休克。 (二)宿主因素 原有慢性基礎(chǔ)疾病，如肝硬化，糖尿病，惡性腫瘤，白血病，燒傷，器官移植以及長(zhǎng)期接受腎上腺皮質(zhì)激素等免疫抑制劑，抗代謝藥物，細(xì)菌毒類藥物和放射治療，或應(yīng)用留置導(dǎo)尿管或靜脈導(dǎo)管者可誘發(fā)感染性休克，因此本病較多見(jiàn)于醫(yī)院內(nèi)感染患者，老年人，嬰幼兒，分娩婦女，大手術(shù)后體力恢復(fù)較差者尤易發(fā)生。 (三)特殊類型的感染性休克 中毒性休克綜合征(toxic shock syndrome，TSS) TSS是由細(xì)菌毒素引起的嚴(yán)重癥候群，最初報(bào)道的TSS是由金葡菌所致，近年來(lái)發(fā)現(xiàn)類似征群也可由鏈球菌引起。 1，金葡菌TSS是由非侵襲性金葡菌產(chǎn)生的外毒素引起，首例報(bào)道于1978年，早年多見(jiàn)于應(yīng)用陰道塞的經(jīng)期婦女，有明顯地區(qū)性分布，主要見(jiàn)于美國(guó)，次為加拿大，澳大利亞及歐洲某些國(guó)家，隨著陰道塞的改進(jìn)，停止使用高吸水性陰道塞后，金葡菌TSS發(fā)病率已明顯下降;而非經(jīng)期TSS增多，其感灶以皮膚和皮下組織，傷口感染居多，次為上呼吸道感染等，無(wú)性別，種族和地區(qū)特點(diǎn)，國(guó)內(nèi)所見(jiàn)病例幾乎均屬非經(jīng)期TSS，從患者的陰道，宮頸局部感灶中可分離得金葡菌，但血培養(yǎng)則陰性，從該非侵襲性金葡菌中分離到致熱原性外毒素C(PEC)和腸毒素F(SEF)，統(tǒng)稱為中毒性休克綜合征毒素1(TSST-1)，被認(rèn)為與TSS發(fā)病有關(guān)，用提純的TSST-1注入動(dòng)物，可引起擬似人類TSS的癥狀，TSS的主要臨床表現(xiàn)為急起高熱，頭痛，神志模糊，猩紅熱皮疹，1～2周后皮膚脫屑(足底尤著)，嚴(yán)重低血壓或直立性暈厥，常有多系統(tǒng)受累現(xiàn)象，包括：胃腸道(嘔吐，腹瀉，彌漫性腹痛);肌肉(肌痛，血CPK增高);粘膜(結(jié)膜，咽，陰道)充血;中樞神經(jīng)系統(tǒng)(頭痛，眩暈，定向力障礙，神志改變等);肝臟(黃疸，ALT和AST值增高等);腎臟(少尿或無(wú)尿，蛋白尿，血尿素氮和肌酐增高等);心臟(可出現(xiàn)心力衰竭，心肌炎，心包炎和房室傳導(dǎo)阻滯等);血液(血小板降低等)，經(jīng)期TSS患者陰道常有排出物，宮頸充血，糜爛，附件可有壓痛，約3%復(fù)發(fā)。 2，鏈球菌TSS(STSS)，亦稱鏈球菌TSS樣綜合征(TSLS)，自1983年起北美及歐洲組相繼報(bào)道A組鏈球菌所致的中毒性休克綜合征(STSS)，主要致病物質(zhì)為致熱性外毒素A(SPEA)，SPEA作為超抗原(superantigen，SAg)刺激單核細(xì)胞產(chǎn)生腫瘤壞死因子(TNF-α)白介素(IL-1)，并可直接抑制心肌，引起毛細(xì)血管滲漏而導(dǎo)致休克，國(guó)內(nèi)于1990年秋至1991年春長(zhǎng)江三角洲某些地區(qū)(海安，無(wú)錫等)發(fā)現(xiàn)猩紅熱樣疾病爆發(fā)流行，為近數(shù)十年來(lái)所罕見(jiàn)，起病急驟，有畏寒，發(fā)熱，頭痛，咽痛(40%)，咽部充血，嘔吐(60%)，腹瀉(30%)，發(fā)熱第二天出現(xiàn)猩紅熱樣皮疹，恢復(fù)期脫屑，脫皮，全身中毒癥狀嚴(yán)重，近半數(shù)有不同程度低血壓，甚至出現(xiàn)昏迷，少數(shù)有多器官功能損害，從多數(shù)患者咽拭培養(yǎng)中分離得毒力較強(qiáng)的緩癥鏈球菌(streptococcus mitis)，個(gè)別病例血中亦檢出相同致病菌，但未分離得乙型溶血性鏈球菌，從恢復(fù)期患者血清中檢出相應(yīng)抗體，將分離得的菌株注入兔或豚鼠皮下可引起局部腫脹及化膿性損害，伴體溫升高，經(jīng)及時(shí)抗菌(用青霉素，紅霉素或克林霉素等)以及抗體休克治療，極大多數(shù)患者恢復(fù)。 二，發(fā)病機(jī)理 (一)感染性休克的發(fā)病機(jī)理極為復(fù)雜，60年代提出的微循環(huán)障礙學(xué)說(shuō)，為休克的發(fā)病機(jī)理奠定了基礎(chǔ)，目前的研究已深入到細(xì)胞和分子水平，微生物及其毒素和胞壁組分(如脂多糖，LPS等)激活機(jī)體的各種應(yīng)答細(xì)胞(包括單核-巨噬細(xì)胞，中性粒細(xì)胞，內(nèi)皮細(xì)胞等)以及體液系統(tǒng)(如補(bǔ)體，激肽，凝血和纖溶等系統(tǒng))產(chǎn)生各種內(nèi)源性介質(zhì)，細(xì)胞因子等，在發(fā)病中起重要作用，感染性休克是多種因素互相作用，互為因果的綜合結(jié)果，(一)微循環(huán)障礙的發(fā)生與發(fā)展 在休克發(fā)生發(fā)展過(guò)程中，微血管容積的變化可經(jīng)歷痙攣，擴(kuò)張和麻痹三各個(gè)階段，亦即微循環(huán)的變化包括缺血氧期，淤血管氧期和彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)期三個(gè)階段: 1.缺血缺氧期 此期微循環(huán)改變的特點(diǎn)為：除心，腦血管外，皮膚及內(nèi)臟(尤其是腹腔內(nèi)臟)微血管收縮，微循環(huán)灌注減少，毛細(xì)血管網(wǎng)缺血缺氧，其中流體靜壓降低，組織間液通過(guò)毛細(xì)血管進(jìn)入微循環(huán)，使毛細(xì)血管網(wǎng)獲部分充盈(自身輸液)，參與此期微循環(huán)變化的機(jī)制主要有交感-腎上腺素髓質(zhì)系統(tǒng)釋放的兒茶酚胺，腎素-血管緊張素系統(tǒng)，血管活性脂(胞膜磷脂在磷脂酶A2作用下生成的生物活性物質(zhì)，如血小板活化因子，PAF;以及花生四烯酸代謝產(chǎn)物，如轎栓素A2，AxA2和白三烯，Leucotreine，LT)等。 2.淤血缺氧期 此斯的特點(diǎn)是無(wú)氧代謝產(chǎn)物(乳酸)增多，肥大細(xì)胞釋放組胺和緩激肽形成增多，微動(dòng)脈與毛細(xì)血管前括約肌舒張，而微靜脈持續(xù)收縮，白細(xì)胞附壁粘著，嵌塞，致微循環(huán)內(nèi)血流淤滯，毛細(xì)血管內(nèi)流體靜壓增高，毛細(xì)血管通透性增加，血漿外滲，血液濃縮，有效循環(huán)血量減少，回心血量進(jìn)一步降低，血壓明顯下降，缺氧和酸中毒更明顯，氧自由基生成增多，引起廣泛的細(xì)胞損傷。 3.微循環(huán)衰竭期 血液不斷濃縮，血細(xì)胞聚集，血液粘滯性增高，又因血管內(nèi)皮損傷等原因致凝血系統(tǒng)激活而引起DIC，微血管床堵塞，灌流更形減少，并出血等，導(dǎo)致多器官功能衰竭，使休克難以逆轉(zhuǎn)。 根據(jù)血流動(dòng)國(guó)學(xué)改變，感染性休克可分為高動(dòng)力學(xué)型(高排低阻型)和低動(dòng)力學(xué)型(低排高阻型)，前者如不及時(shí)糾正，最終發(fā)展為低動(dòng)力型，高動(dòng)力型休克的發(fā)生可能與組胺，緩激肽的釋放;動(dòng)-靜脈短路開(kāi)放，構(gòu)成微循環(huán)的非營(yíng)養(yǎng)性血流通道，血液經(jīng)短路回心，心構(gòu)成輸出量可正常，甚或增加，而內(nèi)臟微循環(huán)營(yíng)養(yǎng)性血流灌注則減少;內(nèi)毒素激活組氨酸脫羥酶，加速組胺的生成，肥大細(xì)胞釋放組胺增加;加上內(nèi)毒素對(duì)血管平滑肌胞膜的直接損傷作用導(dǎo)致胞膜正常運(yùn)轉(zhuǎn)鈣離子的能力降低而使血管張力降低等有關(guān)，低動(dòng)力型休克的發(fā)生與α受體興奮有關(guān)。 (二)休克的細(xì)胞機(jī)理 微循環(huán)障礙在休克的發(fā)生中固然重要，但細(xì)胞的損傷可發(fā)生在血流動(dòng)力學(xué)改變之前，亦即細(xì)胞的代謝障礙可為原發(fā)性，可能由內(nèi)毒素直接引起，胞膜功能障礙出現(xiàn)最早，胞膜損傷使膜上的Na+-K+-ATP酶運(yùn)轉(zhuǎn)失靈，致細(xì)胞內(nèi)Na+增多，K+降低，細(xì)胞出現(xiàn)水腫，線粒體是休克時(shí)最先發(fā)生變化的細(xì)胞器，當(dāng)其受損后可引起下列變化：①其呼吸鏈功能發(fā)生障礙，造成代謝紊亂;②其氧化磷酸化功能降低，致三羧酸循環(huán)不能正常運(yùn)行，ATP生成減少，乳酸積聚;③胞膜上的離子泵發(fā)生障礙，細(xì)胞內(nèi)外Na+，K+，Ca++，Mg++等離子濃度差轉(zhuǎn)移，K+和Ca++從線粒體丟失，胞漿內(nèi)Ca++增多，激活胞膜上的磷脂酶A2，使胞膜磷脂分解，造成胞膜損傷，其通透性增高，Na+和水進(jìn)入線粒體，使之腫脹，結(jié)構(gòu)破壞，溶酶體含多種酶，為細(xì)胞內(nèi)主要消化系統(tǒng)，休克時(shí)溶酶體膜通透性增高，溶酶釋出，造成細(xì)胞自溶死亡。 內(nèi)毒素除可激活體液系統(tǒng)外，亦可直接作用于各種反應(yīng)細(xì)胞產(chǎn)生細(xì)胞因子和代謝產(chǎn)物： ①內(nèi)皮細(xì)胞：造成細(xì)胞毒反應(yīng)(NO)等，②中性粒細(xì)胞：使之趨化聚集，起調(diào)理和吞噬作用;合成PAF，TxA2，前列腺素(PGE)，LTB4等;釋放氧自由基，溶酶體酶，彈性蛋白酶等，③血小板：聚集，合成TxA2等，④單核巨噬細(xì)胞：釋放腫瘤壞死因子(TNF)，白介素-1(IL-1)，溶酶體酶，纖溶酶原前活化素等，⑤嗜堿細(xì)胞和肥大細(xì)胞：釋放組胺，PAF，LT等，⑥腦垂體和下丘腦：分別釋放ACTH，β-內(nèi)啡肽以及促甲狀腺激素釋放激素(TRH)等。 TNF在休克中的重要性已受到廣泛重視，TNF可與體內(nèi)各種細(xì)胞的特異性受體結(jié)合，產(chǎn)生多種生理效應(yīng)：TNF與IL-1，IL-6，IFN-γ，PAF等細(xì)胞因子有相互協(xié)同作用，在血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷中有重要意義，而轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子(TGF-β1)則可減輕TNF等因子的作用，TNF可激活中性粒細(xì)胞和淋巴細(xì)胞等，使胞膜上粘附蛋白的表達(dá)增加，白細(xì)胞與內(nèi)皮細(xì)胞間的粘附力增強(qiáng)，內(nèi)白細(xì)胞胞膜上粘附蛋白表達(dá)亦加強(qiáng)，造成內(nèi)皮細(xì)胞損傷和通透性增高，促進(jìn)血凝等，動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證明輸液大劑量TNF后可產(chǎn)生擬似感染性休克的血流動(dòng)力學(xué)，血液生化和病理學(xué)改變，使動(dòng)物迅速死亡。 (三)休克時(shí)的代謝改變，電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào) 在休克應(yīng)激情況下，糖原和脂肪分解代謝亢進(jìn)，初期血糖，脂肪酸和甘油三酯均增高;隨休克進(jìn)展糖原耗竭，血糖降低，胰島素分泌減少，胰高糖素則分泌增多，休克初期，由于細(xì)菌毒素對(duì)呼吸中樞的直接刺激或有效循環(huán)血量降低的反射性刺激而引起呼吸增快，換氣過(guò)度，導(dǎo)致呼吸性堿中毒;繼而因臟器氧合血液灌注不足，生物氧化過(guò)程發(fā)生障礙，三羧酸循環(huán)璦 抑制，ATP生成減少，乳酸形成增多，導(dǎo)致代謝性酸中毒，呼吸深大而快;休克晚期，常因中樞神經(jīng)系統(tǒng)或肺功能損害而導(dǎo)致混合性酸中毒，可出現(xiàn)呼吸節(jié)律或幅度的改變，ATP生成不足每使胞膜上鈉泵運(yùn)轉(zhuǎn)失靈，致細(xì)胞內(nèi)外離子分布失常：Na+內(nèi)流帶入水，造成細(xì)胞水腫，線粒體明顯腫脹，基質(zhì)改變;K+則流向細(xì)胞外;細(xì)胞內(nèi)外Ca++的濃度有千倍之并，此濃度差有賴于胞質(zhì)膜對(duì)Ca++的通透性和外泵作用得以維持，胞膜受損時(shí)發(fā)生鈣++內(nèi)流，胞漿內(nèi)Ca++超載可產(chǎn)一許多有害作用，如活化磷脂酶A2，水解胞膜磷脂產(chǎn)生花生四烯酸，后者經(jīng)環(huán)氧化酶和脂氧化酶代謝途徑分別產(chǎn)生前列腺素(PGFα，PGE2，PGD2)，前列環(huán)素(PGI2)，TxA2和LT(LTB4，LTC4，LTD4，LTE4)等炎癥介質(zhì)，上述產(chǎn)物可影響血管張力，微血管通透性，并作用于血小板和中性粒細(xì)胞，引起一系列病理生理變化，在休克的發(fā)生發(fā)展中起重要作用。 (四)休克時(shí)重要臟器的功能和結(jié)構(gòu)改變 1.腎臟 腎血管平滑肌A-V短路豐富，休克時(shí)腎皮質(zhì)血管痙攣，而近髓質(zhì)微循環(huán)短路大量開(kāi)放，致皮質(zhì)血流大減而髓質(zhì)血流相對(duì)得到保證，如休克持續(xù)，則腎小管因缺血缺氧而發(fā)生壞死，間質(zhì)水腫，易并發(fā)急性腎功能衰竭，并發(fā)DIC時(shí)，腎小球毛細(xì)血管叢肉用廣泛血栓形成，造成腎皮質(zhì)壞死。 2.肺 休克時(shí)肺循環(huán)的改變主要為肺微血管收縮，阻力增加，A-V短路大量開(kāi)放，肺毛細(xì)血管灌注不足，肺動(dòng)脈血未經(jīng)肺泡氣體交換即進(jìn)入肺靜脈，造成通氣與灌流比例失調(diào)和氧彌散功能障礙，PO2下降，而致全身缺氧，此種情況被稱為成人呼吸窘迫綜合征(ARDS)，中性粒細(xì)胞被認(rèn)為是ARDS發(fā)病的重要因素，補(bǔ)體激活產(chǎn)物C5a吸引中性粒細(xì)胞聚集于肺循環(huán)，并粘附于肺毛細(xì)血管內(nèi)皮表面，釋放多種損傷性介質(zhì)，如蛋白溶解酶，彈性蛋白酶，膠原酶，花生四烯酸代謝產(chǎn)物(前列腺素，TxA2，LT等)，氧自身基等，損傷肺實(shí)質(zhì)細(xì)胞，內(nèi)皮細(xì)胞，纖維母細(xì)胞等，使肺泡毛細(xì)血管通透性增加，血漿外滲而致間質(zhì)水腫，TNF，IL-1細(xì)胞因子的釋放也導(dǎo)致中性粒細(xì)胞趨化和肺內(nèi)郁滯，并增加其與內(nèi)皮細(xì)胞的粘附力，在缺血缺氧情況下，肺泡表面活性物質(zhì)分泌減少，肺順應(yīng)性降低，易引起肺不張，亦可使肺泡上皮與毛細(xì)血管內(nèi)皮腫脹，加重肺泡通氣與灌流間比例失調(diào)，休克時(shí)血漿纖維連結(jié)素(fibronectin,Fn)常因合成減少，降解加速以及消耗增多而降低，可引起肺泡毛細(xì)血管膜結(jié)構(gòu)缺陷，以及細(xì)菌，毒素，纖維蛋白降解產(chǎn)物難以清除，亦有利于ARDS的產(chǎn)生。 3.心臟 心臟耗氧量高，冠狀血管灌流量對(duì)心肌功能影響甚大，動(dòng)脈壓顯著降低，舒張壓降至5.3kPa(40mm)以下時(shí)，冠狀動(dòng)脈灌注量大為減少，心肌缺血缺氧，亞細(xì)胞結(jié)構(gòu)發(fā)生明顯改變，肌漿網(wǎng)攝鈣能力減弱，肌膜上Na+-K+-ATP酶和腺苷酸環(huán)化酶活性降低，代謝紊亂，酸中毒，高鉀血癥等均可影響心肌功能，心肌抑制因子以及來(lái)自腦垂體的β-內(nèi)啡太等對(duì)心血管系有抑制作用，心肌缺血再灌注時(shí)產(chǎn)生的氧自由基亦可引起心肌抑制與損傷，盡管休克時(shí)心搏出量可以正常，但心室功能失常，反映在心臟噴射分?jǐn)?shù)降低，心室擴(kuò)張，心肌纖維可有變性，壞死和斷裂，間質(zhì)水腫，并發(fā)DIC時(shí)，心肌血管內(nèi)有微血栓形成。 4.肝臟 肝臟受雙重血液供應(yīng)，門脈系統(tǒng)的平滑肌對(duì)兒茶酚胺非常敏感，此外門脈系統(tǒng)血流壓差梯度小，流速相對(duì)緩慢，故休克時(shí)肝臟易發(fā)和缺血，血液淤滯與DIC，肝臟為機(jī)體代謝，解毒和凝血因子與纖溶原等的合成器官，持久缺氧后肝功能受損，易引起全身代謝紊亂和乳酸鹽積聚，屏障功能減弱和DIC形成，常使休克轉(zhuǎn)為難治，肝小葉中央?yún)^(qū)肝細(xì)胞變性，壞死，中央靜脈內(nèi)有微血栓形成。 5.腦 腦組織需氧量很高，其糖原含量甚低，主要依靠血流不斷供給，當(dāng)血壓下降至7.9kPa(60mmHg)以下時(shí)，腦灌流量即不足，腦缺氧時(shí)，星形細(xì)胞首先發(fā)生腫脹而壓迫血管，血管內(nèi)皮細(xì)胞亦胩脹，造成微循環(huán)障礙和血液流態(tài)異常而加重腦缺氧，ATP貯存量耗盡后其鈉泵作用消失而引起腦水腫，如短期內(nèi)不能使腦循環(huán)恢復(fù)，腦水腫繼續(xù)發(fā)展則較難逆轉(zhuǎn)。 6.其他 腸道交感神經(jīng)分布豐富，在休克時(shí)其血液循環(huán)消減，腸粘膜缺血，損傷，繼而水腫，出血，細(xì)菌入侵，內(nèi)毒素進(jìn)入血循環(huán)使休克加重，此外組氨酸脫羧酶活化釋放組胺，導(dǎo)致腹腔內(nèi)臟和門脈血管床淤血，血漿滲漏而加重休克，嚴(yán)重缺血缺氧時(shí)胰腺溶酶體釋出蛋白溶解酶而造成嚴(yán)重后果。 |
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