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          生物資訊

          臺灣艾滋器官捐贈事件調(diào)查報告公布 全面檢討器官移植醫(yī)師申請資格

          作者:孟娜 來源:新華網(wǎng) 發(fā)布時間: 2011-10-09 08:21  瀏覽次數(shù):
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          臺灣衛(wèi)生主管部門日前在其網(wǎng)站上公布了臺大醫(yī)院艾滋器捐事件調(diào)查報告,并表示為了精進(jìn)器官捐贈與移植制度,將全面檢討器官勸募醫(yī)院、器官移植醫(yī)院、器官移植醫(yī)師申請資格,并訂定合宜的退場機(jī)制。

           

          這份報告認(rèn)為,臺大醫(yī)院艾滋器捐事件發(fā)生原因包括人為失誤與醫(yī)院內(nèi)部操作系統(tǒng)缺失兩大方面。

          為避免類似的事件再次發(fā)生,臺灣衛(wèi)生主管部門已要求醫(yī)院盡快改善缺失,并責(zé)成醫(yī)院采取以下措施:立即改善器官捐贈者檢驗報告的訊息溝通標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)程序;建立并且落實(shí)器官捐贈、移植的標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)流程,同時擬定教育訓(xùn)練計劃及內(nèi)控查核機(jī)制;建立并且有效落實(shí)重大檢驗異常結(jié)果或危急值警示通報作業(yè);應(yīng)將各種項目計劃之功能性小組,全部納入醫(yī)院行政管理系統(tǒng),并應(yīng)律定督導(dǎo)及負(fù)責(zé)人員層級等。

          報告指出,為降低人為因素的風(fēng)險,醫(yī)院必須加強(qiáng)器官勸募與移植團(tuán)隊的訓(xùn)練、提供足夠人力與合理的待遇,加強(qiáng)團(tuán)隊合作訓(xùn)練。相關(guān)醫(yī)師應(yīng)善盡醫(yī)師職責(zé),并且親自參與決策過程,一切應(yīng)以病人安全為最優(yōu)先考慮。

          報告說,為精進(jìn)器官捐贈與移植制度,臺灣衛(wèi)生主管部門將重新檢視器官分配原則,讓捐贈器官得到更有效使用;強(qiáng)化器官捐贈、移植相關(guān)人員的繼續(xù)教育與專業(yè)訓(xùn)練,并且積極規(guī)劃建立器捐勸募移植協(xié)調(diào)人員的認(rèn)證制度;全面檢討器官勸募醫(yī)院、器官移植醫(yī)院、器官移植醫(yī)師申請資格,并訂定合宜的退場機(jī)制等。

          據(jù)臺灣媒體報道,對于調(diào)查報告指臺大器官捐贈小組未納入醫(yī)院行政管理體系,檢驗師知情未追蹤等監(jiān)督缺失,臺大醫(yī)院發(fā)言人譚慶鼎表示,調(diào)查報告部分內(nèi)容與實(shí)際有出入,院方將在收到衛(wèi)生主管部門正式公文后,循正常程序說明。

          8月23日,一名住在新竹的男子墜樓后生命垂危,家屬在不知男子是艾滋病感染者的情況下,聯(lián)絡(luò)臺大醫(yī)院器官捐贈小組。器官捐贈協(xié)調(diào)者和臺大檢驗人員僅以電話確認(rèn)結(jié)果,不幸混淆陽性與陰性,檢驗人員也并未二次確認(rèn)就進(jìn)行移植手術(shù)。8月25日,臺大醫(yī)院與成大醫(yī)院分別完成心、肺、肝、腎等共五例移植手術(shù),但至8月26日醫(yī)院才發(fā)現(xiàn)捐贈者為艾滋病感染者。因誤植艾滋病感染者捐贈器官的5名受害病患,最新艾滋病檢驗結(jié)果呈陰性。

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